Interprofessionelle Zusammenarbeit – neue Studie

Alle befürworten interprofessionelle Zusammenarbeit (IPZ). Wer könnte auch etwas dagegen haben? Der allgemeinen Zustimmung hinkt die Praxis allerdings ziemlich hinterher. Diese Kluft macht neugierig. Im Auftrag der SAMW hat college M eine Studie zu gelingender interprofessioneller Zusammenarbeit durchgeführt, die nunmehr als Download zur Verfügung steht.

Unsere Studie, die fünf verschiedene Versorgungssettings (Chirurgie, Medizin, ambulante Grundversorgung, Psychiatrie, Palliativmedizin) untersuchte, zeigt dass IPZ nur kontextbezogen verstanden werden.

Insbesondere das jeweilige Verhältnis von Medizin vs. der Individualität der Patienten, Patientinnen und Fachpersonen spielt dabei eine gewichtige Rolle. Ist es beispielsweise bei Reanimation das Rational der Medizin, das bestimmend ist und Deutungshoheit beanspruchen kann, kommt bei der Palliation der Individualität grosse Bedeutung zu. Damit bedingen sich völlig unterschiedliche Arten und Weisen der Zusammenarbeit bzw. der Verdichtung, wie wir in der Studie zeigen können.

 

Erhoben haben wir auch, was IPZ scheitern lässt. Die „üblichen Verdächtigen“ wie „professioneller Autismus“, statusbetonende Kommunikation oder inadäquate Anreizstrukturen spielen die vermuteten Rollen. Gleichzeitig reicht deren Korrektur aber nicht aus, um gelingende IPZ erzielen zu können. Auch deshalb verhallen viele der gut gemeinten Apelle zu verstärkter IPZ wirkungslos. „Augenhöhe“ zwischen den Fachpersonen ist notwendig, aber noch nicht hinreichend. Es braucht mehr: passende Anlässe, sowie stimmige Gestaltungen von Tools, Kommunikationsgefässen und Organisation.

Die Studie vermittelt einen Einblick in die Bandbreite der verschiedenen Verdichtungsformen, die gelingende IPZ auszeichnen können und dafür wesentlicher Kontextbedingungen. Sie leitet zudem Empfehlungen auf verschiedenen Ebenen ab.

Peter Berchtold, Christof Schmitz

Black Box: Die Leistung von Führungsgremien

Diagnostik

Führungsgremien kommt in Spitälern grosse Bedeutung zu. Geschäftsleitungen, Departementsleitungen, ebenso wie Verwaltungsräte bilden Gremien, die gemeinsam wichtige Führungsleistungen zu erbringen haben. Diese Leistungen – und ihre Wirkungen – sind oft schwierig einzuschätzen. Auch wenn regelmässig viel darüber gemunkelt und gefunkelt wird, gleichen diese Gremien oft einer Black Box. Jetzt lässt sich Licht ins Dunkle bringen.

Beobachtendes Augenmerk richtet sich im Regelfall auf die einzelne Führungskraft, den CEO, die Chefärztin, den Chefcontroller. Dieser Bias, vorwiegend auf die einzelne Person und nicht auf das Gremium zu achten, ist zwar sozialpsychologisch nachvollziehbar, lässt aber die Bedeutung der Funktionsweisen dieser Gremien stark unterschätzen.

Ein erhellendes Instrument
Gerade in Spitälern ist das von besonderer Relevanz, denn wie kaum anderswo haben deren Führungsgremien intensiv mit der Abstimmung zwischen den vielfältig unterschiedlichen Funktionen innerhalb der Organisation zu ringen.

Nun steht für den deutschsprachigen Raum erstmals ein strukturiertes Feedback-Instrument für die Einschätzungen der Leistungen von Führungsgremien zur Verfügung: Board 360. Das von uns übersetzte und auch auf Französisch und Englisch verfügbare Feedback-Instrument unseres englischen Partners Real World Group erlaubt in einzigartiger Weise, Rückmeldungen zur Effektivität von Führungsgremien zu erheben, mit diesen zu Diskutieren und damit Verbesserungen auf den Weg zu bringen.

Führungsdiagnostik

Board 360 misst aus der Perspektive mehrerer, interner wie externer Stakeholder
•    Governance-Kompetenzen
•    Engaging Leadership-Verhalten
•    Teamdynamik
und identifiziert relevante
•    Führungswirkungen.

Board 360 befähigt jenes Leadership, das einen direkten Einfluss auf die Produktivität der Organisation hat. Die geschieht via einem besseren Verständnis dessen, worauf es im Verhalten des Gremiums für höhere Effektivität ankommt.

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Was VW von der Medizin hätte lernen können

Da ist etwas schief gegangen bei VW. Abgasmessungen und Verbrauchswerte wurden über Jahre manipuliert. Nun ist das aufgeflogen und „Diesel-Gate“ ist in aller Munde. Das Unternehmen steht am Pranger und sieht sich Klagen und Forderungen Sonderzahl gegenüber. Wie konnten diese Fehler passieren? Und was hätte VW von der Medizin lernen können?

Letzte Woche berichteten Mitarbeiter von VW den Medien, dass niemand den Mut hatte, dem obersten Managements die Wahrheit zu offenbaren. Die Wahrheit darüber, dass man technisch nicht hinkriegt, was an Vorgabe von oben verordnet wurde. Niemand hatte die Stirn, die Leitung zu konfrontieren. Stattdessen wurde vertuscht und getäuscht. Kritische Information wäre vorhanden gewesen, wurde aber nicht kommuniziert. Das kennt man auch aus der Medizin. Die Transplantationspatientin, die ein Herz mit falscher Blutgruppe erhält – noch vor wenigen Jahren ist das hierzulande passiert.

Ja, solches kennt – darf man bereits sagen, kannte? – man auch aus der Medizin. Der starke Chefarzt, gut aber auch gefürchtet, jahrzehntelang Erfolge einfahrend. Patienten kommen, Assistenten gehen, Controller freuen sich. Und dann geht eine Operation schief, weil niemand imstande war, Halt zu rufen, wiewohl ausreichend kritische Information gegenwärtig gewesen wäre. Organisational silence nennt die Fachwelt dieses Phänomen. Ein sich wiederholendes Muster.

Speaking up

Die Medizin hat in den letzten beiden Jahrzehnten diesbezüglich viel gelernt. Die Erkenntnis, dass autokratisches Verhalten und Herrschaft qua Einschüchterung nicht für Qualität sorgen, hat sich verbreitet. Fehlerkultur, Checklisten, Debriefings, Team-learning, Human Aspect Development etc. sind nur einige Stichworte in diesem Zusammenhang. Die Zeit der „lonesome heros“ ist vorbei. Psychologische Sicherheit, „speaking up“ sind dringende Erfordernisse anspruchsvollen, fehlerkritischen Arbeitens geworden. Hier hätte VW von der Medizin lernen können. So wie die Medizin von der Luftfahrt lernte.

Zu lernen gibt es aus dieser Geschichte aber noch ein Weiteres. Sie zeigt, dass Systeme, wenn sie unter Druck geraten und dieser Druck nicht mehr verhandelt werden kann, „Auswege“ produzieren. Sei es im Verschweigen wichtiger Informationen, im Vortäuschen falscher Verhältnisse, ev. sogar im Einschlagen illegaler Wege. Die nächste ähnlich gelagerte Gefahr in der Medizin besteht wohl im immer noch steigenden ökonomischen Druck. In Deutschland konnte man das in den letzten Jahren bereits beobachten. Wenn die Budgetvorgaben ins Unrealistische wachsen, wie verhalten sich dann die Betroffenen? Widerstand leisten? Diagnosen „erweitern“? Abrechnungen türken? Operieren auch dort, wo es nicht unbedingt sein müsste? Hier gilt für alle Führungsebenen bis hoch zum Verwaltungsrat: Auch wenn der kalte Wind des ökonomischen Drucks noch kräftiger weht, gilt es im Gespräch über das sinnvoll Machbare zu bleiben. Silence ist das Schlimmste, was passieren kann – auch wenn es manchmal Jahre dauert, bis die Folgen an die Oberfläche kommen.

Wenn ein Arzt sich das Genick bricht…

…der emeritierte Harvard-Professor und langjähriger Chefredaktor des New England Journal of Medicine, Arnold Relman, hatte sich letztes Jahr bei einem Sturz eine Treppe hinab das Genick gebrochen. Kürzlich beschrieb er seine Erfahrung als Spitalpatient. Heute 90jährig und nach über 60 Jahren klinischer Tätigkeit, erlebte er zum ersten Mal Spitalmedizin – als Patient. Der Artikel hat sich in den USA wie ein Lauffeuer verbreitet.

„When nursing is not optimal, patient care is never good“ – Da muss ein hoch engagierter, weitsichtiger Mediziner 90 Jahre alt werden und sich buchstäblich das Genick brechen, um zu erkennen wie wichtig Pflege für das Patientenwohl ist! Persönliche Betreuung hätte er kaum von Ärzten, sondern hauptsächlich von Pflegenden erhalten. Und die sei elementar, um gesund zu werden, so seine Erfahrung.

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Neu: Chief Patient Experience Officer!

Hat man sich endlich daran gewöhnt, dass CEOs an der Spitze eines Spitals stehen, winkt schon die nächste Neuerung. Mindestens in den USA hält neuerdings der CXO, der Chief Patient Experience Officer, Einzug. Die renommierte Cleveland Clinic hat damit begonnen, mittlerweile sollen bereits 20% der amerikanischen Spitäler nachgezogen haben.

Die Erfindung des CXO verdankt sich der Einsicht, dass Spitäler auf Effizienz getrimmt wurden, ihnen dabei aber der „human touch“ verloren ging. Humanizing medicine blieb lange Randthema. Warum plötzlich diese Einsicht? Hat ein unerwarteter Hauch an Menschlichkeit das System durchweht? Keineswegs, es geht ums Geschäft. Ein neues System der Performance-Messung macht klar, dass Patientenzufriedenheit nunmehr geldwert ist. Grund genug, die Sache „on the very top“ zu repräsentieren.

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„Ich wähle Stuhlgang“,

ist die Conclusio des Zeit-Kolumnisten Harald Martenstein zu seinem Spitalsaufenthalt. Er will lieber „lügen und stehlen“ als einen Einlauf. Dazu bringt ihn die täglich allzufrühmorgendliche, hochnotpeinliche Befragung zu seinem Verdauungsgeschehen in der Chest Pain Unit, in der er gerade liegt. Damit lehrt er all jenen Besseres, die behaupten, Patienten würden sich nur am Essen stören…

In bester satirischer Weise bringt Martenstein zum Ausdruck, was Patienten (auch) erleben, wenn sie der Maschinerie Spital übereignet werden. Dort gelten schliesslich andere Gesetze. „Hatten Sie gestern Stuhlgang?“, fragt die Pflege jeden Morgen. „Das hat mich noch keine Frau gefragt“, meint dazu der Kolumnist und zeigt, wie Formen und Grenzen im Spitalbett durchbrochen sind. Eine Banalität, nicht wahr? Spitäler sind nun mal Orte der Indiskretion und der Überschreitung von Schamgrenzen. Das geht nicht anders. Dazu bemühen sich alle, sind „nett“ und haben die nötige „Reparatur“ gut hingekriegt, findet der Patient und Kolumnist.

Ist das in Ordnung?

Da wird ein Patient erfolgreich behandelt und hat dann nichts Besseres zu tun als eine Satire zu schreiben. Andere mäkeln am Essen rum, beschweren sich über dies und das und wissen die medizinische Kompetenz nicht zu schätzen. Der Patient ist voll Undank? Das Gegenteil ist der Fall: Weil man ihnen hilft, nehmen Patienten vieles hin, weil sie Linderung oder Besserung erfahren, schweigen sie. Sie sind dankbar, sie sind geduldig. Die Ausnahmen bestätigen die Regel.

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Es geht um den Patienten. Es geht um die Qualität der Behandlung. Daher geht es um Führung. Zunehmende Evidenz zeigt, dass die Qualität umso grösser ist, je besser jene Teams geführt werden, die sich direkt um den Patienten kümmern.

Christof Schmitz

Evidenz: Gutes Management rettet Leben!

Gutes Management macht Spitäler – auch klinisch – besser. Überrascht? Der Zusammenhang zwischen gutem Management und finanziellem Erfolg scheint offensichtlich. Überraschend zeigt nun eine Studie, die in sieben Ländern rund 1200 Spitäler befragte, dass Managementqualität und gute Medizin Hand in Hand gehen. Zudem korreliert ein höherer Anteil an klinischer Erfahrung im Management mit gutem Spital-Management.

Was bringt Management im Spital? Zu dieser Frage gab es bislang erstaunlich wenig Evidenz. Die Folge ist ein typisches Auseinanderfallen von „Gläubigen“ und „Skeptikern“. Während die einen auf Management schwören, halten die anderen gar nichts davon. Wir kennen diese Diskrepanz aus vielen Diskussionen im Gesundheitswesen. Um den Diskurs jenseits von Ideologien pflegen zu können, befragte der World Management Survey seit 2004 über 10’000 Manager in 21 Ländern und 4 Kontinenten, davon rund ein Fünftel in Spitälern. Unter Mitwirkung z.B. von Stanford und der London School of Economics, suchte der Survey nach Unterschieden in der Qualität des Managements. Diese wurde an Hand von 3 Management-Praktiken evaluiert: Leistungs- und Zielmanagement, Personalmanagement sowie operatives Management.

Management matters

Für Industrieunternehmen konnte gezeigt werden, dass eine Ein-Punkt-Steigerung des fünfteiligen Management Scores mit 20% Produktivitätssteigerung und einem 14% höheren Börsenwert einhergeht. Das sind höchst eindrückliche Resultate. Auch für Spitäler wurden relevante Unterschiede gefunden. Drei wichtige Ergebnisse sind:

  1. Es existiert ein starker positiver Bezug zwischen Managementqualität und klinischen wie betriebswirtschaftlichen Ergebnissen. Z.B. sinkt mit besserem Management die Mortalität nach Herzinfarkt, steigt die Patientenzufriedenheit und bessern sich die finanziellen Ergebnisse des Spitals.
  2. Spitäler mit einem höheren Anteil an klinisch qualifizierten Kräften im Management zeigen höhere Managementqualität. Der Einbezug von medizinischem Wissen und Erfahrung erweist sich als erfolgskritisch.
  3. Die Managementqualität variiert breit. Dabei sind die Unterschiede innerhalb eines Landes jeweils viel grösser als zwischen den Ländern – das heisst, in jedem Land gibt es eine grosse Bandbreite von sehr gut bis sehr schlecht geführten Häusern.
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Das Risiko der Zusammenarbeit

In den 70er Jahren reichten 2,5 Stellenäquivalente an klinischem Personal, um einen durchschnittlichen, stationären Patienten zu behandeln. 20 Jahre später benötigte es bereits 15, heute sind es nochmals mehr. Zu seiner eigenen Verblüffung zählte ein Chirurg unlängst bei der Knieoperation seiner Mutter 63 Beteiligte, vom Radiologen über den Operateur, Pflegende in den jeweiligen Schichten, Physiotherapeuten etc. Wie schafft man es, mit einer solcher Vielzahl von Beteiligten ausgezeichnete Arbeit zu leisten?

Das Schweigen der Lämmer

Spitäler sind Orte voller Gespräche, Absprachen, Rapporte, Übergaben und dergleichen mehr. Ständig wird koordiniert und niemand wird sich darüber beklagen, dass nicht genügend „Geräusch“ zu vernehmen wäre. Aber dringen in diesem allgegenwärtigen Geräusch die wichtigen Informationen durch? Und werden jene Stimmen, die Ungereimtheiten, Nicht-Gelingendes oder gar Fehler anmerken wollen, gehört? Wagen sie es überhaupt, sich bemerkbar zu machen?

Wie sehr würden die Menschen, mit denen Sie zusammen arbeiten, den folgenden beiden Fragen zustimmen?

  • Bei uns kann man kritische Fragen stellen und Fehler ansprechen.
  • Niemand erwartet, dass wir eine Aufgabe gleich beim ersten Mal richtig erledigen.
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Die Medizinergeneration Y

«The problem with health care is people like me» schreibt Thomas Lee von der Harvard Medical School. «Wir», das sind Mediziner jenseits von 40, die noch gelernt haben, dass ein guter Arzt vor Morgengrauen ins Spital kommt und erst dann nach Hause geht, wenn alle Patienten behandelt und betreut sind. Viele junge Ärztinnen und Ärzte von heute sehen das ganz anders… Sie erwarten geregelte Arbeitszeiten, möchten Überzeiten kompensieren – mit Freizeit versteht sich – und beanspruchen Zeit für sich und für ihre Familie. Vor ein paar Jahren wurde diese Entwicklung noch belächelt, heute hat sie einen eigenen Namen: Generation Y.

Die neuen Ärzte

Sind die neuen Ärzte einfach faul oder bequem? Eine solche Qualifizierung würde zu kurz greifen. Tatsächlich orientieren sie sich an anderen Lebensentwürfen. Was für sie zählt, ist eine gelingende Work-Life-Balance. Ihr Leben ist ihnen so wichtig wie das Wort des Chefarztes. Das kann schon ärgern, waren «wir» doch noch ganz anders orientiert. Aber da hat sich viel geändert. Die Neuen verhalten sich dabei durchaus vernünftig. Zum Beispiel konnten «wir» noch davon ausgehen, dass unser Schuften als Assistenten später zu hohem Status, Verdienst und Autonomie führen würde. Solches gilt für die Neuen nicht mehr. Wenn die Aussichten so wechseln, warum aber soll man dann das alles hinnehmen: «Mangelndes Sozialleben durch unbezahlte Überstunden? Tagelange ständige Dienste? Miserable Weiterbildung durch autoritäre Choleriker? Unvereinbarkeit von Familie und Beruf? Das alles ist traurige Realität … Und wird vom Nachwuchs längst nicht mehr klaglos akzeptiert.» (Blogeintrag eines jungen Mediziners, Jahrgang 1986)

Die alten Chefs

Wie können «wir», die wir so anders orientiert waren  und sind, diese Jungen führen? Wie können wir sie inspirieren, wenn sie nicht mehr gleichermassen bereit sind, zu dienen? Wie können wir sie motivieren, wenn unsere Werte nicht mehr selbstverständlich gelten? 
An alle «wir’s»: Die Frage ist nicht, wie unangemessen oder ignorant diese Jungen sind, sondern wie die alten Chefs zu den neuen Ärzten passen. Darum geht es! Oder haben Sie eine Idee, wie Sie Menschen inspirieren, die ganz anderen Werten folgen als Sie selbst?

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