Managing Medicine – die nächste Runde

Boxhandschuh

Hört man sich aktuell in Spitälern um, vernimmt man wenig Zuversicht, die Budgetziele erreichen zu können. Der ökonomische Druck steigt. Ein Blick nach Deutschland zeigt, was auch bei uns eventuell zu erwarten ist: Viele Spitäler operieren dort seit Jahren in den roten Zahlen. Die dadurch erhoffte Bereinigung der Spitalslandschaft hat aber nicht stattgefunden, eingetreten ist stattdessen eine Verdichtung der Arbeit im Kerngeschäft, eine massive ökonomische Orientierung der Spitäler und eine heikle Privatisierung der Spitäler durch Konzern-Trägerschaften. Mittlerweile wird die Frage gestellt, wie lange der ökonomische Stress noch andauernd kann, ohne dass die für die Qualität der Behandlung wichtigen professionellen Kulturen ernsthaft Schaden nehmen. An diesem Punkt sind wir in der Schweiz nicht. Was sich aber abzeichnet, ist eine neue Runde im Ringen darum, wie Spitäler und andere Organisationen des Gesundheitssystems erfolgreich wirtschaften und gute Medizin betreiben können.

 

Balancieren von Spannungen

Die Veränderungsdynamik im Gesundheitssystem hat sich in den letzten 10 Jahren akzentuiert und wird sich weiter beschleunigen. Die demographische Entwicklung, die Spezialisierung der Medizin, die sich abzeichnenden digitalen und technologischen Innovationen der medizinischen Forschung, das kaum zu bremsende Kostenwachstum, der Fachkräftemangel, sowie gesellschaftliche Veränderungen etwa des Verständnisses von Krankheit und Gesundheit von Patienten und Patientinnen, aber auch bezüglich motivationaler Lagen des Personals sorgen für erheblichen Anpassungsdruck.

So diffus heute noch die Rezepte sind, wie mit diesen Herausforderungen umzugehen ist, so gewiss ist, dass Wege zu finden sind, die damit verbundenen Spannungen zu balancieren. Genau das meint Managen: Das Balancieren von äusseren und inneren Spannungen zugunsten einer nachhaltigen Zweckerfüllung. Der Ausdruck «Balancieren» drückt aus, dass Managen viel mehr als das Erzielen möglichst «schwarzer Zahlen» bedeutet und viel facettenreicherer Natur ist. Erfolgreiches Managen bedeutet den fortlaufenden Versuch, die vielfältigen Aspekte der Aussen- wie der Innenwelten in führbare, also gestalt- und bearbeitbare Verhältnisse zu übersetzen. Managen stellt damit, wenn man so will, im Kern eine Praxis wirkungsvoller Spannungsbearbeitung dar.

Evolution des Systems

Florence Nightingale hat bereits vor 150 Jahren darauf hingewiesen, dass sie kein Spital kennen würde, dass nicht von der Reibung zwischen Ärzten, Pflege und Administration gekennzeichnet wäre. Und dass das gut wäre – und zwar für die Patienten. Würde man eine der Gruppen dominieren lassen, wären heillose Einseitigkeiten die Folge. Das galt damals wie es heute gilt. Was sich im Laufe der Zeit allerdings erheblich verändert hat, sind die Arten von Spannungen und die Balancierungsanforderungen. Der Bedarf an Spannungsverarbeitung drückt sich nicht zuletzt in der Evolution von Spitals- und Leitungsstrukturen aus. So stellt die «CEOisierung» der letzten 10 Jahre den Versuch dar, ökonomischen und gesamtorganisatorischen Themen Nachdruck zu verleihen. Das warf selbstverständlich die Frage auf, welchen Stellenwert medizinische und professionelle Themen haben sollen. Das System hatte sich zu adaptieren. Mit dem Entstehen ärztlicher Direktorate oder dem Einsitz mehrerer Chefärzte in die Spitalleitungen erfolgte ein diesbezüglich nächster Schritt. Herauszufinden war dann in der neuen Einflusskonfiguration, wie betriebswirtschaftliche Steuerung mit professionellen Orientierungen und Haltungen vereinbar – balancierbar – war. Dem nötigen Balancierungsbedarf sodann auf neuer Ebene entsprochen werden.

Haben sich über die letzten 10 Jahren relativ gut lebbare Formen der Balancierung etabliert, finden sich diese nun neu herausgefordert. Die nächste Runde steht an, wobei die einzelnen Spitäler sich unterschiedlich fit oder auch angeschlagen aus ihrer Ringecke erheben …

 

 “Ring frei” – die nächste Runde ist eröffnet

Vier Themen werden die nächsten Runde stark bestimmen:

  • der weiter steigende ökonomische Druck, der zu «radikaleren» Massnahmen in Form von Fusionen, Konzentrationen von Leistungen, vertikaler Integration in den ambulanten Bereich etc. greifen lässt,
  • die intensivierte Herausforderung professioneller Haltungen, wie und in welcher Form Patienten behandelt und Medizin organisiert wird,
  • die Herausforderung professioneller Motivationslagen durch Wahrnehmungen geringerer Selbstwirksamkeit und weiter eingeschränkter Autonomie, aber auch von Arbeitsverdichtungen und dem Unwillen jüngerer Generationen im «Hamsterrad» mitzulaufen,
  • die Verarbeitung der weiter voranschreitenden Spezialisierung der Medizin, die kleinere Spitäler vor schwer lösbare Probleme stellen, aber auch in grösseren Spitälern für erhebliches Kopfzerbrechen sorgt und die Frage der Zusammenarbeit in interdisziplinärer wie – professioneller Hinsicht neu aufwirft.

 

Diese vier Themen zu balancieren, das ist die zentrale Herausforderung der nächsten Jahre. Ärztinnen und Ärzte auf den verschiedenen Kaderebene werden darin eine prominente Rolle spielen und ihre Erfahrungen und Perspektiven einbringen müssen. Dazu sollten sie ihre eigenen Managementkompetenzen weiter entwickeln.

 

Der Ring ist frei, die nächste Runde eingeläutet.

 

Sprachrituale

Sollten Ihnen meine Aussagen zu klar gewesen sein, dann müssen Sie mich missverstanden haben.

Alan Greenspan

 

 

Kommunikation ist wesentlich komplexer als „einfach zu sagen, was man meint“. Es kommt viel mehr darauf an, wie wir etwas sagen und was wir damit meinen, und dies unterscheidet sich von Person zu Person. Unsere Art zu reden und zuzuhören ist hingegen auch zutiefst von unserer kulturellen Erfahrung abhängig, denn Sprache ist erlerntes soziales Verhalten. Wir haben aber im Gegensatz dazu meist das Gefühl, dass unsere Art zu kommunizieren „natürlich“ sei, und neigen dann dazu, das was andere sagen, in unserer eigenen Sprache zu lesen und zu interpretieren.

Deborah Tannen, amerikanische Soziolinguistin, hat untersucht, wie Männer und Frauen im Arbeitskontext kommunizieren und dabei erhebliche kulturelle Unterschiede gefunden, die zu einem grossen Teil von unserer geschlechtsspezifischen Sozialisation herstammen. Diese kultur- bzw. genderspezifische Art zu sprechen beeinflusst unter anderem wesentlich, wie kompetent oder selbstsicher Menschen wahrgenommen werden. Neben Lautstärke, Volumen und Tonlage bestimmen auch Wortwahl und Direktheit, die Verwendung von Witzen und Geschichten, Entschuldigungen und Rechtfertigungen und viele weitere Elemente unsere Aussenwirkung.

Solange wir innerhalb unserer Sprachkultur kommunizieren, werden wir eher so wahrgenommen, wie wir das möchten. Verlassen wir unseren Kulturkreis, können sehr schnell sprachliche Missverständnisse entstehen, die sich auf unsere Reputation auswirken. Gerade zwischen den Geschlechtern entstehen so typische Fehlinterpretationen.

Frauen beispielsweise benutzen viel häufiger Entschuldigungen und Rechtfertigungen als Männer. Sie senken dabei bewusst ihren Status in der Annahme, dass ihr Gegenüber entsprechend nachziehen wird:

Frau A: „Oh, es tut mir leid, ich habe die Kopien vergessen.“

Frau B: „Macht doch nichts!“

Dieses „Entschuldigungsspiel“ ist ein typisches Element in der Kommunikation unter Frauen. Sobald beide mitspielen, gibt es dabei nichts zu verlieren. Wenn das Gegenüber hingegen anders kommuniziert und nach anderen Regeln spielt, kann folgendes passieren:

Frau A: „Oh, es tut mir leid, ich habe die Kopien vergessen.“

Herr C: „Ja, das ist wirklich blöd. Denke das nächste Mal bitte daran.“

Hier stellt sich nun ein zweifacher Statusverlust der Frau ein: Der von ihr selbst initiierte und die nachträgliche Herabstufung durch ihr männliches Gegenüber. Für beide war dies „natürliche“ Kommunikation. Die Aussenwirkung im beruflichen Umfeld hingegen ist: Unsichere Frau trifft auf direktiven Mann.

Frauen verkaufen auch ihre Leistungen anders als Männer. Indem sie diese herunterspielen, nehmen sie sich in ihrer Sprachwelt bewusst zurück, weil sie nicht als „Blufferinnen“ wahrgenommen werden wollen. Im Falle einer guten Leistung sagen sie so etwas wie: „Die Umstände waren günstig, wir hatten richtig Glück, alle haben toll mitgeholfen.“ Im Falle einer schlechten Leistung beziehen sie das Ergebnis auf ihr eigenes Versagen und sagen: „Da hätten wir uns mehr anstrengen müssen, ich habe zu spät realisiert, dass …“ Männer tun hier oft das Gegenteil. Da sie sich eher kompetitiv verhalten, führen sie Erfolge auf ihren eigenen Beitrag, Misserfolge hingegen auf die misslichen Umstände zurück.

Bleiben alle „unter sich“ in ihrer Sprachwelt, gewinnt oder verliert niemand durch ihre, bzw. seine Kommunikation. Sobald sich die Sprachen hingegen mischen, stellen sich Frauen unbewusst als weniger kompetent dar.

Durch ein geschärftes Bewusstsein dafür, welche Sprache und welche kulturellen Codes unser Gegenüber benutzt, vergrössert sich der Aktionsradius von beiden. Frauen können lernen, sich nicht unwissentlich herabzusetzen oder unsicher zu wirken. Männer können lernen, ihr Gegenüber nicht auf Grund sprachlicher Feinheiten zu unterschätzen und ihr Selbstmarketing ihrem Umfeld entsprechend anzupassen, um nicht als „Bluffer“ wahrgenommen zu werden.

Affen werden gefüttert oder geschossen!

Ein beliebtes Spiel in hierarchischen Organisationen ist das „Affenspiel“ oder „Monkey Business“. In diesem Spiel geht es darum, Aufgaben möglichst von unten nach oben zu delegieren. Führungskräfte sehen sich dabei mit der Tatsache konfrontiert, dass Aufgaben, mit denen sie ursprünglich ihre Mitarbeitenden beauftragt haben, wieder auf ihrem Schreibtisch landen. Dies kann in einzelnen Fällen daran liegen, dass sie falsch delegiert, bzw. ihre Mitarbeitenden überfordert haben. Oft aber ist dies lediglich Teil des Affenspiels.

1974 bereits haben Oncken und Wass dieses Phänomen in einem der bis heute am häufigsten gelesenen Artikel in der Harvard Business Review beschrieben und folgenden Mechanismus identifiziert:

Führungskräfte verfügen über drei Arten von Zeit: boss-imposed, also vom Chef oder der Chefin oder durch den Anstellungsvertrag bestimmte Zeit, system-imposed, von Systemanforderungen bestimmte Zeit, und self-imposed, selbstbestimmte Zeit. In den letzten Jahren ist die systembestimmte Zeit gewachsen, was den selbstbestimmten Teil verkleinert hat und zudem in Konkurrenz zum Kerngeschäft, also des eigentlichen Arbeitsauftrages, steht. Erledigt eine Führungskraft ihre chefbestimmten Aufgaben ungenügend, hat sie mit starken Reaktionen, teilweise Sanktionen, zu rechnen, bei der Vernachlässigung von systembedingten Aufgaben, zum Beispiel Qualitätsmanagement oder Zeiterfassung, fällt die Reaktion etwas milder aus. Wo steckt denn nun der flexible Gestaltungsraum? Natürlich in der selbstbestimmten Zeit, wobei diese auch noch einmal zu unterteilen ist in sogenannte „Mitarbeitenden-Zeit“ und in „diskrete Zeit“. Die „Mitarbeitenden-Zeit“ ist die Zeit, in der die Führungskraft sich mit den Arbeiten herumschlägt, die sie ursprünglich delegiert hatte. Die „diskrete Zeit“ ist der Rest der Zeit, die niemand kontrolliert und die strategisch, zur persönlichen Entwicklung und zur konkreten Einflussnahme auf die Organisation verwendet werden kann. Die Preisfrage lautet nun: Wie kann eine Führungskraft mehr „diskrete Zeit“ gewinnen? Natürlich nur durch Verkleinerung der „Mitarbeitenden-Zeit“, das heisst durch die Reduktion der Delegation von unten. Und was sind denn nun die Affen?

Oncken und Wass benutzen hier die Metapher „Affe“ für die an den Mitarbeitenden delegierte Aufgabe. Begegnet die Führungskraft nun zufällig diesem Mitarbeitenden, sagt dieser etwas in der Art von „Hallo Chefin, gut, dass ich Sie treffe. Wir haben ein Problem!“ Der Mitarbeitende trägt dabei den Affen auf der Schulter und verfolgt nun das Ziel, diesen bei dieser Begegnung an die Chefin abzugeben. Mit einem „Könnten Sie sich das mal anschauen?“ oder „Das müssten eigentlich Sie entscheiden.“ wird der Affe übergeben und die beiden trennen sich, nun die Chefin mit dem Affen auf der Schulter. Da die Chefin viele Mitarbeitende und diese wiederum mehrere Affen haben, steigt die Affenpopulation im Büro der Chefin stetig. Es gibt übrigens auch etliche „Mailaffen“, die als Attachments weitergereicht werden!

Mit der Übergabe des Affen wechselt gleichzeitig auch das Monitoring des Arbeitsfortschritts und die Mitarbeitenden fragen gelegentlich bei der Führungskraft nach, wie es denn nun um den Affen stehe. Sie werden in einem gewissen Sinn zu Vorgesetzten der Führungskraft.

Durch häufige Rückdelegation von Aufgaben von Mitarbeitenden an die Führungskraft verliert diese mehr und mehr ihre „diskrete Zeit“ und damit ihren Einfluss und ihre Gestaltungsmöglichkeit in der Organisation.

Grundsätzlich gilt nun aber, dass Affen genauso gut im Büro der Mitarbeitenden schlafen wie im Büro der Vorgesetzten. Sie können aber zwischendurch gezielt gemeinsam durch den Mitarbeitenden und die Führungskraft „gefüttert“ werden. Damit ist die kurzfristige Bearbeitung der Aufgabe im Rahmen eines bilateralen Termins gemeint.

Um die Rückdelegation von Aufgaben erfolgreich zu verhindern empfehlen Oncken und Wass folgende Regeln zum Umgang mit Affen:

 

  1. Affen werden gefüttert oder geschossen.
  2. Die Affenpopulation bleibt unter der Zahl, die eine Führungskraft maximal füttern kann.
  3. Affen werden nur zu vereinbarten Zeiten gefüttert (max. 15 Minuten pro Fütterung).
  4. Affen werden immer „face to face“ oder am Telefon gefüttert.
  5. Affen haben immer eine nächste vereinbarte Fütterungszeit.

 

Erkennen Sie also die Affen in Ihrer Umgebung, sorgen Sie dafür, dass sie nicht bei Ihnen wohnen und nehmen Sie sich mehr Zeit für die beiden wichtigsten Karriereheber: strategisches Netzwerken und Selbstmarketing!

Interprofessionelle Zusammenarbeit – neue Studie

Alle befürworten interprofessionelle Zusammenarbeit (IPZ). Wer könnte auch etwas dagegen haben? Der allgemeinen Zustimmung hinkt die Praxis allerdings ziemlich hinterher. Diese Kluft macht neugierig. Im Auftrag der SAMW hat college M eine Studie zu gelingender interprofessioneller Zusammenarbeit durchgeführt, die nunmehr als Download zur Verfügung steht.

Unsere Studie, die fünf verschiedene Versorgungssettings (Chirurgie, Medizin, ambulante Grundversorgung, Psychiatrie, Palliativmedizin) untersuchte, zeigt dass IPZ nur kontextbezogen verstanden werden.

Insbesondere das jeweilige Verhältnis von Medizin vs. der Individualität der Patienten, Patientinnen und Fachpersonen spielt dabei eine gewichtige Rolle. Ist es beispielsweise bei Reanimation das Rational der Medizin, das bestimmend ist und Deutungshoheit beanspruchen kann, kommt bei der Palliation der Individualität grosse Bedeutung zu. Damit bedingen sich völlig unterschiedliche Arten und Weisen der Zusammenarbeit bzw. der Verdichtung, wie wir in der Studie zeigen können.

 

Erhoben haben wir auch, was IPZ scheitern lässt. Die „üblichen Verdächtigen“ wie „professioneller Autismus“, statusbetonende Kommunikation oder inadäquate Anreizstrukturen spielen die vermuteten Rollen. Gleichzeitig reicht deren Korrektur aber nicht aus, um gelingende IPZ erzielen zu können. Auch deshalb verhallen viele der gut gemeinten Apelle zu verstärkter IPZ wirkungslos. „Augenhöhe“ zwischen den Fachpersonen ist notwendig, aber noch nicht hinreichend. Es braucht mehr: passende Anlässe, sowie stimmige Gestaltungen von Tools, Kommunikationsgefässen und Organisation.

Die Studie vermittelt einen Einblick in die Bandbreite der verschiedenen Verdichtungsformen, die gelingende IPZ auszeichnen können und dafür wesentlicher Kontextbedingungen. Sie leitet zudem Empfehlungen auf verschiedenen Ebenen ab.

Peter Berchtold, Christof Schmitz

Black Box: Die Leistung von Führungsgremien

Diagnostik

Führungsgremien kommt in Spitälern grosse Bedeutung zu. Geschäftsleitungen, Departementsleitungen, ebenso wie Verwaltungsräte bilden Gremien, die gemeinsam wichtige Führungsleistungen zu erbringen haben. Diese Leistungen – und ihre Wirkungen – sind oft schwierig einzuschätzen. Auch wenn regelmässig viel darüber gemunkelt und gefunkelt wird, gleichen diese Gremien oft einer Black Box. Jetzt lässt sich Licht ins Dunkle bringen.

Beobachtendes Augenmerk richtet sich im Regelfall auf die einzelne Führungskraft, den CEO, die Chefärztin, den Chefcontroller. Dieser Bias, vorwiegend auf die einzelne Person und nicht auf das Gremium zu achten, ist zwar sozialpsychologisch nachvollziehbar, lässt aber die Bedeutung der Funktionsweisen dieser Gremien stark unterschätzen.

Ein erhellendes Instrument
Gerade in Spitälern ist das von besonderer Relevanz, denn wie kaum anderswo haben deren Führungsgremien intensiv mit der Abstimmung zwischen den vielfältig unterschiedlichen Funktionen innerhalb der Organisation zu ringen.

Nun steht für den deutschsprachigen Raum erstmals ein strukturiertes Feedback-Instrument für die Einschätzungen der Leistungen von Führungsgremien zur Verfügung: Board 360. Das von uns übersetzte und auch auf Französisch und Englisch verfügbare Feedback-Instrument unseres englischen Partners Real World Group erlaubt in einzigartiger Weise, Rückmeldungen zur Effektivität von Führungsgremien zu erheben, mit diesen zu Diskutieren und damit Verbesserungen auf den Weg zu bringen.

Führungsdiagnostik

Board 360 misst aus der Perspektive mehrerer, interner wie externer Stakeholder
•    Governance-Kompetenzen
•    Engaging Leadership-Verhalten
•    Teamdynamik
und identifiziert relevante
•    Führungswirkungen.

Board 360 befähigt jenes Leadership, das einen direkten Einfluss auf die Produktivität der Organisation hat. Die geschieht via einem besseren Verständnis dessen, worauf es im Verhalten des Gremiums für höhere Effektivität ankommt.

Mehr Information zum Thema Führungsdiagnostik…

Was VW von der Medizin hätte lernen können

Da ist etwas schief gegangen bei VW. Abgasmessungen und Verbrauchswerte wurden über Jahre manipuliert. Nun ist das aufgeflogen und „Diesel-Gate“ ist in aller Munde. Das Unternehmen steht am Pranger und sieht sich Klagen und Forderungen Sonderzahl gegenüber. Wie konnten diese Fehler passieren? Und was hätte VW von der Medizin lernen können?

Letzte Woche berichteten Mitarbeiter von VW den Medien, dass niemand den Mut hatte, dem obersten Managements die Wahrheit zu offenbaren. Die Wahrheit darüber, dass man technisch nicht hinkriegt, was an Vorgabe von oben verordnet wurde. Niemand hatte die Stirn, die Leitung zu konfrontieren. Stattdessen wurde vertuscht und getäuscht. Kritische Information wäre vorhanden gewesen, wurde aber nicht kommuniziert. Das kennt man auch aus der Medizin. Die Transplantationspatientin, die ein Herz mit falscher Blutgruppe erhält – noch vor wenigen Jahren ist das hierzulande passiert.

Ja, solches kennt – darf man bereits sagen, kannte? – man auch aus der Medizin. Der starke Chefarzt, gut aber auch gefürchtet, jahrzehntelang Erfolge einfahrend. Patienten kommen, Assistenten gehen, Controller freuen sich. Und dann geht eine Operation schief, weil niemand imstande war, Halt zu rufen, wiewohl ausreichend kritische Information gegenwärtig gewesen wäre. Organisational silence nennt die Fachwelt dieses Phänomen. Ein sich wiederholendes Muster.

Speaking up

Die Medizin hat in den letzten beiden Jahrzehnten diesbezüglich viel gelernt. Die Erkenntnis, dass autokratisches Verhalten und Herrschaft qua Einschüchterung nicht für Qualität sorgen, hat sich verbreitet. Fehlerkultur, Checklisten, Debriefings, Team-learning, Human Aspect Development etc. sind nur einige Stichworte in diesem Zusammenhang. Die Zeit der „lonesome heros“ ist vorbei. Psychologische Sicherheit, „speaking up“ sind dringende Erfordernisse anspruchsvollen, fehlerkritischen Arbeitens geworden. Hier hätte VW von der Medizin lernen können. So wie die Medizin von der Luftfahrt lernte.

Zu lernen gibt es aus dieser Geschichte aber noch ein Weiteres. Sie zeigt, dass Systeme, wenn sie unter Druck geraten und dieser Druck nicht mehr verhandelt werden kann, „Auswege“ produzieren. Sei es im Verschweigen wichtiger Informationen, im Vortäuschen falscher Verhältnisse, ev. sogar im Einschlagen illegaler Wege. Die nächste ähnlich gelagerte Gefahr in der Medizin besteht wohl im immer noch steigenden ökonomischen Druck. In Deutschland konnte man das in den letzten Jahren bereits beobachten. Wenn die Budgetvorgaben ins Unrealistische wachsen, wie verhalten sich dann die Betroffenen? Widerstand leisten? Diagnosen „erweitern“? Abrechnungen türken? Operieren auch dort, wo es nicht unbedingt sein müsste? Hier gilt für alle Führungsebenen bis hoch zum Verwaltungsrat: Auch wenn der kalte Wind des ökonomischen Drucks noch kräftiger weht, gilt es im Gespräch über das sinnvoll Machbare zu bleiben. Silence ist das Schlimmste, was passieren kann – auch wenn es manchmal Jahre dauert, bis die Folgen an die Oberfläche kommen.

Wenn ein Arzt sich das Genick bricht…

…der emeritierte Harvard-Professor und langjähriger Chefredaktor des New England Journal of Medicine, Arnold Relman, hatte sich letztes Jahr bei einem Sturz eine Treppe hinab das Genick gebrochen. Kürzlich beschrieb er seine Erfahrung als Spitalpatient. Heute 90jährig und nach über 60 Jahren klinischer Tätigkeit, erlebte er zum ersten Mal Spitalmedizin – als Patient. Der Artikel hat sich in den USA wie ein Lauffeuer verbreitet.

„When nursing is not optimal, patient care is never good“ – Da muss ein hoch engagierter, weitsichtiger Mediziner 90 Jahre alt werden und sich buchstäblich das Genick brechen, um zu erkennen wie wichtig Pflege für das Patientenwohl ist! Persönliche Betreuung hätte er kaum von Ärzten, sondern hauptsächlich von Pflegenden erhalten. Und die sei elementar, um gesund zu werden, so seine Erfahrung.

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Neu: Chief Patient Experience Officer!

Hat man sich endlich daran gewöhnt, dass CEOs an der Spitze eines Spitals stehen, winkt schon die nächste Neuerung. Mindestens in den USA hält neuerdings der CXO, der Chief Patient Experience Officer, Einzug. Die renommierte Cleveland Clinic hat damit begonnen, mittlerweile sollen bereits 20% der amerikanischen Spitäler nachgezogen haben.

Die Erfindung des CXO verdankt sich der Einsicht, dass Spitäler auf Effizienz getrimmt wurden, ihnen dabei aber der „human touch“ verloren ging. Humanizing medicine blieb lange Randthema. Warum plötzlich diese Einsicht? Hat ein unerwarteter Hauch an Menschlichkeit das System durchweht? Keineswegs, es geht ums Geschäft. Ein neues System der Performance-Messung macht klar, dass Patientenzufriedenheit nunmehr geldwert ist. Grund genug, die Sache „on the very top“ zu repräsentieren.

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„Ich wähle Stuhlgang“,

ist die Conclusio des Zeit-Kolumnisten Harald Martenstein zu seinem Spitalsaufenthalt. Er will lieber „lügen und stehlen“ als einen Einlauf. Dazu bringt ihn die täglich allzufrühmorgendliche, hochnotpeinliche Befragung zu seinem Verdauungsgeschehen in der Chest Pain Unit, in der er gerade liegt. Damit lehrt er all jenen Besseres, die behaupten, Patienten würden sich nur am Essen stören…

In bester satirischer Weise bringt Martenstein zum Ausdruck, was Patienten (auch) erleben, wenn sie der Maschinerie Spital übereignet werden. Dort gelten schliesslich andere Gesetze. „Hatten Sie gestern Stuhlgang?“, fragt die Pflege jeden Morgen. „Das hat mich noch keine Frau gefragt“, meint dazu der Kolumnist und zeigt, wie Formen und Grenzen im Spitalbett durchbrochen sind. Eine Banalität, nicht wahr? Spitäler sind nun mal Orte der Indiskretion und der Überschreitung von Schamgrenzen. Das geht nicht anders. Dazu bemühen sich alle, sind „nett“ und haben die nötige „Reparatur“ gut hingekriegt, findet der Patient und Kolumnist.

Ist das in Ordnung?

Da wird ein Patient erfolgreich behandelt und hat dann nichts Besseres zu tun als eine Satire zu schreiben. Andere mäkeln am Essen rum, beschweren sich über dies und das und wissen die medizinische Kompetenz nicht zu schätzen. Der Patient ist voll Undank? Das Gegenteil ist der Fall: Weil man ihnen hilft, nehmen Patienten vieles hin, weil sie Linderung oder Besserung erfahren, schweigen sie. Sie sind dankbar, sie sind geduldig. Die Ausnahmen bestätigen die Regel.

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Why Leadership matters

Es geht um den Patienten. Es geht um die Qualität der Behandlung. Daher geht es um Führung. Zunehmende Evidenz zeigt, dass die Qualität umso grösser ist, je besser jene Teams geführt werden, die sich direkt um den Patienten kümmern. Leadership und Teamwork sind absolut kritische Dimensionen, wenn es um das Wohl des Patienten gehen soll.

Der Patient ist Mittel. Punkt?

Die gleichzeitige Intensivierung von betriebswirtschaftlichen, administrativen aber auch ethischen und Patienten–Ansprüchen verkomplizieren die Lage weiter. Klar, immer geht es um den Patienten – irgendwie. „Irgendwie“ darum, weil der Patient vieles gleichzeitig ist: Er ist kranker Mensch, Leidender, zu kurierende und zu pflegende Person, aber auch Träger einer Diagnose und einer Fallpauschale, er ist Kostenverursacher, Rechtsperson, Studienobjekt, Forschungsgegenstand und nicht zuletzt Lehrgegenstand. Diese Mehrdeutigkeit war mit der Dreifaltigkeit von Klinik, Lehre und Forschung immer ein Stück weit gegeben und sie ist der Medizin inhärent. Aber sie hat sich in den letzten Jahren, nicht zuletzt durch die Verkürzung der Liegedauern, den erhöhtem „Turnover“, die stärkere Ökonomisierung und die gestiegenen Erwartungen der Patienten stark akzentuiert. Willkommen in der Unübersichtlichkeit.

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Es geht um den Patienten. Es geht um die Qualität der Behandlung. Daher geht es um Führung. Zunehmende Evidenz zeigt, dass die Qualität umso grösser ist, je besser jene Teams geführt werden, die sich direkt um den Patienten kümmern.

Christof Schmitz

Evidenz: Gutes Management rettet Leben!

Gutes Management macht Spitäler – auch klinisch – besser. Überrascht? Der Zusammenhang zwischen gutem Management und finanziellem Erfolg scheint offensichtlich. Überraschend zeigt nun eine Studie, die in sieben Ländern rund 1200 Spitäler befragte, dass Managementqualität und gute Medizin Hand in Hand gehen. Zudem korreliert ein höherer Anteil an klinischer Erfahrung im Management mit gutem Spital-Management.

Was bringt Management im Spital? Zu dieser Frage gab es bislang erstaunlich wenig Evidenz. Die Folge ist ein typisches Auseinanderfallen von „Gläubigen“ und „Skeptikern“. Während die einen auf Management schwören, halten die anderen gar nichts davon. Wir kennen diese Diskrepanz aus vielen Diskussionen im Gesundheitswesen. Um den Diskurs jenseits von Ideologien pflegen zu können, befragte der World Management Survey seit 2004 über 10’000 Manager in 21 Ländern und 4 Kontinenten, davon rund ein Fünftel in Spitälern. Unter Mitwirkung z.B. von Stanford und der London School of Economics, suchte der Survey nach Unterschieden in der Qualität des Managements. Diese wurde an Hand von 3 Management-Praktiken evaluiert: Leistungs- und Zielmanagement, Personalmanagement sowie operatives Management.

Management matters

Für Industrieunternehmen konnte gezeigt werden, dass eine Ein-Punkt-Steigerung des fünfteiligen Management Scores mit 20% Produktivitätssteigerung und einem 14% höheren Börsenwert einhergeht. Das sind höchst eindrückliche Resultate. Auch für Spitäler wurden relevante Unterschiede gefunden. Drei wichtige Ergebnisse sind:

  1. Es existiert ein starker positiver Bezug zwischen Managementqualität und klinischen wie betriebswirtschaftlichen Ergebnissen. Z.B. sinkt mit besserem Management die Mortalität nach Herzinfarkt, steigt die Patientenzufriedenheit und bessern sich die finanziellen Ergebnisse des Spitals.
  2. Spitäler mit einem höheren Anteil an klinisch qualifizierten Kräften im Management zeigen höhere Managementqualität. Der Einbezug von medizinischem Wissen und Erfahrung erweist sich als erfolgskritisch.
  3. Die Managementqualität variiert breit. Dabei sind die Unterschiede innerhalb eines Landes jeweils viel grösser als zwischen den Ländern – das heisst, in jedem Land gibt es eine grosse Bandbreite von sehr gut bis sehr schlecht geführten Häusern.
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Das Risiko der Zusammenarbeit

In den 70er Jahren reichten 2,5 Stellenäquivalente an klinischem Personal, um einen durchschnittlichen, stationären Patienten zu behandeln. 20 Jahre später benötigte es bereits 15, heute sind es nochmals mehr. Zu seiner eigenen Verblüffung zählte ein Chirurg unlängst bei der Knieoperation seiner Mutter 63 Beteiligte, vom Radiologen über den Operateur, Pflegende in den jeweiligen Schichten, Physiotherapeuten etc. Wie schafft man es, mit einer solcher Vielzahl von Beteiligten ausgezeichnete Arbeit zu leisten?

Das Schweigen der Lämmer

Spitäler sind Orte voller Gespräche, Absprachen, Rapporte, Übergaben und dergleichen mehr. Ständig wird koordiniert und niemand wird sich darüber beklagen, dass nicht genügend „Geräusch“ zu vernehmen wäre. Aber dringen in diesem allgegenwärtigen Geräusch die wichtigen Informationen durch? Und werden jene Stimmen, die Ungereimtheiten, Nicht-Gelingendes oder gar Fehler anmerken wollen, gehört? Wagen sie es überhaupt, sich bemerkbar zu machen?

Wie sehr würden die Menschen, mit denen Sie zusammen arbeiten, den folgenden beiden Fragen zustimmen?

  • Bei uns kann man kritische Fragen stellen und Fehler ansprechen.
  • Niemand erwartet, dass wir eine Aufgabe gleich beim ersten Mal richtig erledigen.
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Die Medizinergeneration Y

«The problem with health care is people like me» schreibt Thomas Lee von der Harvard Medical School. «Wir», das sind Mediziner jenseits von 40, die noch gelernt haben, dass ein guter Arzt vor Morgengrauen ins Spital kommt und erst dann nach Hause geht, wenn alle Patienten behandelt und betreut sind. Viele junge Ärztinnen und Ärzte von heute sehen das ganz anders… Sie erwarten geregelte Arbeitszeiten, möchten Überzeiten kompensieren – mit Freizeit versteht sich – und beanspruchen Zeit für sich und für ihre Familie. Vor ein paar Jahren wurde diese Entwicklung noch belächelt, heute hat sie einen eigenen Namen: Generation Y.

Die neuen Ärzte

Sind die neuen Ärzte einfach faul oder bequem? Eine solche Qualifizierung würde zu kurz greifen. Tatsächlich orientieren sie sich an anderen Lebensentwürfen. Was für sie zählt, ist eine gelingende Work-Life-Balance. Ihr Leben ist ihnen so wichtig wie das Wort des Chefarztes. Das kann schon ärgern, waren «wir» doch noch ganz anders orientiert. Aber da hat sich viel geändert. Die Neuen verhalten sich dabei durchaus vernünftig. Zum Beispiel konnten «wir» noch davon ausgehen, dass unser Schuften als Assistenten später zu hohem Status, Verdienst und Autonomie führen würde. Solches gilt für die Neuen nicht mehr. Wenn die Aussichten so wechseln, warum aber soll man dann das alles hinnehmen: «Mangelndes Sozialleben durch unbezahlte Überstunden? Tagelange ständige Dienste? Miserable Weiterbildung durch autoritäre Choleriker? Unvereinbarkeit von Familie und Beruf? Das alles ist traurige Realität … Und wird vom Nachwuchs längst nicht mehr klaglos akzeptiert.» (Blogeintrag eines jungen Mediziners, Jahrgang 1986)

Die alten Chefs

Wie können «wir», die wir so anders orientiert waren  und sind, diese Jungen führen? Wie können wir sie inspirieren, wenn sie nicht mehr gleichermassen bereit sind, zu dienen? Wie können wir sie motivieren, wenn unsere Werte nicht mehr selbstverständlich gelten? 
An alle «wir’s»: Die Frage ist nicht, wie unangemessen oder ignorant diese Jungen sind, sondern wie die alten Chefs zu den neuen Ärzten passen. Darum geht es! Oder haben Sie eine Idee, wie Sie Menschen inspirieren, die ganz anderen Werten folgen als Sie selbst?

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«First, let’s fire all the managers.»

Stossseufzer eines Chefarztes? Nein, «Raus mit allen Managern» titelt der Bericht über ein Unternehmen, Morning Star*, das (fast) ohne Management auskommt. Das Industrieunternehmen führt vor, wie sich Management auch ganz anders gestalten lässt. Weniger formal, weniger Aufwand verursachend, unterstützend, schlanker, schlicht effizienter. Und ist es nicht das, wovon in Spitälern geseufzt wird: dass Management anders sein könnte? Schlanker, bezogener, schneller, weniger «störend»? Morning Star schafft sein «anderes» Management durch ein raffiniertes System wechselseitiger Abstimmungen und Beurteilungen. Es erspart sich so Heerscharen koordinierender Manager und lässt Konzentration auf das zu, was eigentlich zu tun ist, das Kerngeschäft.

No Management?

Das System von Morning Star funktioniert, weil es Akzeptanz der wechselseitigen Abhängigkeiten im Unternehmen gibt. Es funktioniert, weil die zentralen Leistungen des Managements verstanden, verinnerlicht sind und daher auch «anders» erbracht werden können. Im Gesundheitswesen sind wir (noch) weit davon entfernt, klar und einig zu sein, was «gutes» Management z.B. von Spitälern sein soll. Andernfalls könnten so manche Medienberichte über Konflikte zwischen Spitaldirektion und Ärzten ungeschrieben oder manches Fusionsprojekt ausbleiben. Gleichzeitig und ungeachtet dieser Uneinigkeit verschärft sich der Anspruch an «Management». Die Folge sind ein Aufeinanderprallen unterschiedlicher Verständnisse und viele Erfahrungen wechselseitigen Unverständnisses. Die unbefriedigenden Folgen dieses Aufeinanderprallens sind national und international zu beobachten.

It’s the doctor, stupid!

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