Managing Medicine – die nächste Runde

Boxhandschuh

Hört man sich aktuell in Spitälern um, vernimmt man wenig Zuversicht, die Budgetziele erreichen zu können. Der ökonomische Druck steigt. Ein Blick nach Deutschland zeigt, was auch bei uns eventuell zu erwarten ist: Viele Spitäler operieren dort seit Jahren in den roten Zahlen. Die dadurch erhoffte Bereinigung der Spitalslandschaft hat aber nicht stattgefunden, eingetreten ist stattdessen eine Verdichtung der Arbeit im Kerngeschäft, eine massive ökonomische Orientierung der Spitäler und eine heikle Privatisierung der Spitäler durch Konzern-Trägerschaften. Mittlerweile wird die Frage gestellt, wie lange der ökonomische Stress noch andauernd kann, ohne dass die für die Qualität der Behandlung wichtigen professionellen Kulturen ernsthaft Schaden nehmen. An diesem Punkt sind wir in der Schweiz nicht. Was sich aber abzeichnet, ist eine neue Runde im Ringen darum, wie Spitäler und andere Organisationen des Gesundheitssystems erfolgreich wirtschaften und gute Medizin betreiben können.

 

Balancieren von Spannungen

Die Veränderungsdynamik im Gesundheitssystem hat sich in den letzten 10 Jahren akzentuiert und wird sich weiter beschleunigen. Die demographische Entwicklung, die Spezialisierung der Medizin, die sich abzeichnenden digitalen und technologischen Innovationen der medizinischen Forschung, das kaum zu bremsende Kostenwachstum, der Fachkräftemangel, sowie gesellschaftliche Veränderungen etwa des Verständnisses von Krankheit und Gesundheit von Patienten und Patientinnen, aber auch bezüglich motivationaler Lagen des Personals sorgen für erheblichen Anpassungsdruck.

So diffus heute noch die Rezepte sind, wie mit diesen Herausforderungen umzugehen ist, so gewiss ist, dass Wege zu finden sind, die damit verbundenen Spannungen zu balancieren. Genau das meint Managen: Das Balancieren von äusseren und inneren Spannungen zugunsten einer nachhaltigen Zweckerfüllung. Der Ausdruck «Balancieren» drückt aus, dass Managen viel mehr als das Erzielen möglichst «schwarzer Zahlen» bedeutet und viel facettenreicherer Natur ist. Erfolgreiches Managen bedeutet den fortlaufenden Versuch, die vielfältigen Aspekte der Aussen- wie der Innenwelten in führbare, also gestalt- und bearbeitbare Verhältnisse zu übersetzen. Managen stellt damit, wenn man so will, im Kern eine Praxis wirkungsvoller Spannungsbearbeitung dar.

Evolution des Systems

Florence Nightingale hat bereits vor 150 Jahren darauf hingewiesen, dass sie kein Spital kennen würde, dass nicht von der Reibung zwischen Ärzten, Pflege und Administration gekennzeichnet wäre. Und dass das gut wäre – und zwar für die Patienten. Würde man eine der Gruppen dominieren lassen, wären heillose Einseitigkeiten die Folge. Das galt damals wie es heute gilt. Was sich im Laufe der Zeit allerdings erheblich verändert hat, sind die Arten von Spannungen und die Balancierungsanforderungen. Der Bedarf an Spannungsverarbeitung drückt sich nicht zuletzt in der Evolution von Spitals- und Leitungsstrukturen aus. So stellt die «CEOisierung» der letzten 10 Jahre den Versuch dar, ökonomischen und gesamtorganisatorischen Themen Nachdruck zu verleihen. Das warf selbstverständlich die Frage auf, welchen Stellenwert medizinische und professionelle Themen haben sollen. Das System hatte sich zu adaptieren. Mit dem Entstehen ärztlicher Direktorate oder dem Einsitz mehrerer Chefärzte in die Spitalleitungen erfolgte ein diesbezüglich nächster Schritt. Herauszufinden war dann in der neuen Einflusskonfiguration, wie betriebswirtschaftliche Steuerung mit professionellen Orientierungen und Haltungen vereinbar – balancierbar – war. Dem nötigen Balancierungsbedarf sodann auf neuer Ebene entsprochen werden.

Haben sich über die letzten 10 Jahren relativ gut lebbare Formen der Balancierung etabliert, finden sich diese nun neu herausgefordert. Die nächste Runde steht an, wobei die einzelnen Spitäler sich unterschiedlich fit oder auch angeschlagen aus ihrer Ringecke erheben …

 

 “Ring frei” – die nächste Runde ist eröffnet

Vier Themen werden die nächsten Runde stark bestimmen:

  • der weiter steigende ökonomische Druck, der zu «radikaleren» Massnahmen in Form von Fusionen, Konzentrationen von Leistungen, vertikaler Integration in den ambulanten Bereich etc. greifen lässt,
  • die intensivierte Herausforderung professioneller Haltungen, wie und in welcher Form Patienten behandelt und Medizin organisiert wird,
  • die Herausforderung professioneller Motivationslagen durch Wahrnehmungen geringerer Selbstwirksamkeit und weiter eingeschränkter Autonomie, aber auch von Arbeitsverdichtungen und dem Unwillen jüngerer Generationen im «Hamsterrad» mitzulaufen,
  • die Verarbeitung der weiter voranschreitenden Spezialisierung der Medizin, die kleinere Spitäler vor schwer lösbare Probleme stellen, aber auch in grösseren Spitälern für erhebliches Kopfzerbrechen sorgt und die Frage der Zusammenarbeit in interdisziplinärer wie – professioneller Hinsicht neu aufwirft.

 

Diese vier Themen zu balancieren, das ist die zentrale Herausforderung der nächsten Jahre. Ärztinnen und Ärzte auf den verschiedenen Kaderebene werden darin eine prominente Rolle spielen und ihre Erfahrungen und Perspektiven einbringen müssen. Dazu sollten sie ihre eigenen Managementkompetenzen weiter entwickeln.

 

Der Ring ist frei, die nächste Runde eingeläutet.

 

Why Leadership matters

Es geht um den Patienten. Es geht um die Qualität der Behandlung. Daher geht es um Führung. Zunehmende Evidenz zeigt, dass die Qualität umso grösser ist, je besser jene Teams geführt werden, die sich direkt um den Patienten kümmern. Leadership und Teamwork sind absolut kritische Dimensionen, wenn es um das Wohl des Patienten gehen soll.

Der Patient ist Mittel. Punkt?

Die gleichzeitige Intensivierung von betriebswirtschaftlichen, administrativen aber auch ethischen und Patienten–Ansprüchen verkomplizieren die Lage weiter. Klar, immer geht es um den Patienten – irgendwie. „Irgendwie“ darum, weil der Patient vieles gleichzeitig ist: Er ist kranker Mensch, Leidender, zu kurierende und zu pflegende Person, aber auch Träger einer Diagnose und einer Fallpauschale, er ist Kostenverursacher, Rechtsperson, Studienobjekt, Forschungsgegenstand und nicht zuletzt Lehrgegenstand. Diese Mehrdeutigkeit war mit der Dreifaltigkeit von Klinik, Lehre und Forschung immer ein Stück weit gegeben und sie ist der Medizin inhärent. Aber sie hat sich in den letzten Jahren, nicht zuletzt durch die Verkürzung der Liegedauern, den erhöhtem „Turnover“, die stärkere Ökonomisierung und die gestiegenen Erwartungen der Patienten stark akzentuiert. Willkommen in der Unübersichtlichkeit.

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«First, let’s fire all the managers.»

Stossseufzer eines Chefarztes? Nein, «Raus mit allen Managern» titelt der Bericht über ein Unternehmen, Morning Star*, das (fast) ohne Management auskommt. Das Industrieunternehmen führt vor, wie sich Management auch ganz anders gestalten lässt. Weniger formal, weniger Aufwand verursachend, unterstützend, schlanker, schlicht effizienter. Und ist es nicht das, wovon in Spitälern geseufzt wird: dass Management anders sein könnte? Schlanker, bezogener, schneller, weniger «störend»? Morning Star schafft sein «anderes» Management durch ein raffiniertes System wechselseitiger Abstimmungen und Beurteilungen. Es erspart sich so Heerscharen koordinierender Manager und lässt Konzentration auf das zu, was eigentlich zu tun ist, das Kerngeschäft.

No Management?

Das System von Morning Star funktioniert, weil es Akzeptanz der wechselseitigen Abhängigkeiten im Unternehmen gibt. Es funktioniert, weil die zentralen Leistungen des Managements verstanden, verinnerlicht sind und daher auch «anders» erbracht werden können. Im Gesundheitswesen sind wir (noch) weit davon entfernt, klar und einig zu sein, was «gutes» Management z.B. von Spitälern sein soll. Andernfalls könnten so manche Medienberichte über Konflikte zwischen Spitaldirektion und Ärzten ungeschrieben oder manches Fusionsprojekt ausbleiben. Gleichzeitig und ungeachtet dieser Uneinigkeit verschärft sich der Anspruch an «Management». Die Folge sind ein Aufeinanderprallen unterschiedlicher Verständnisse und viele Erfahrungen wechselseitigen Unverständnisses. Die unbefriedigenden Folgen dieses Aufeinanderprallens sind national und international zu beobachten.

It’s the doctor, stupid!

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What Business Schools Can Learn from the Medical Profession

Management rühmt sich, die neue Leitdisziplin zu sein. Auch Mediziner sehen sich aufgerufen, die Sprache des Managements zu lernen. Dabei ist gar nicht so klar, was hier als „Gold-Standard“ gelten kann. Was gutes, geschweige denn richtiges (!) Management ist, mag einzelnen Exponenten klar erscheinen, in der Praxis erweisen sich die Ansätze als vielfältig und teilweise äusserst adaptionswürdig.

Gleichwohl, wer einen Harvard-MBA erwarb, durfte immer in Anspruch nehmen, „top of the line“ zu sein. Jüngst hat Nitin Nohira, der Dean von Harvard, das überarbeitete Modell dieser prominenten Managementschule präsentiert. Nohira stellt dabei das Management-Lernen in eine interessante Beziehung zur medizinischen Profession: die Teilnehmenden werden nun realen Situationen in Unternehmen ausgesetzt und dabei von den Harvard-Dozenten betreut. Nicht mehr nur Lehrzimmer-Fälle sind zu bearbeiten. Als Modell dafür dient die Medizin. Assistenten und Assistentinnen behandeln Patienten und werden dabei von erfahrenen Ärzten supervidiert. Das ist die gängige Art und Weise, wie Ärzte ausgebildet und angeleitet werden, selbstverständlich auf der Basis eines erworbenen Wissensstocks. Diese Art von Lernen wird von Harvard nun als Leitform betrachtet, um Praxis-orientiertes Lernen zu ermöglichen. Das ist bemerkenswert, sowohl für die Medizin, die sich freuen kann (wieder einmal) als Vorbild für Management zu fungieren, als auch für das Management bzw. für die Frage, was adäquates Führungslernen ist.

Grenzen der Guidelines

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